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創傷后肘關節僵硬診治進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-06-28 09:23:27

來源:國際骨科學雜志2019年5月第40卷第3期

 

創傷后肘關節僵硬是一種常見的肘關節創傷后并發癥,發病率為3%~20%。Morrey等研究表明,肘關節屈伸和旋轉活動達到100°即可基本滿足日常生活需求,故將肘關節僵硬定義為屈曲<120°,伸展>30°,或前臂旋前、旋后<45°。創傷后肘關節僵硬具有高發生率、恢復困難及易復發等特點。創傷后肘關節僵硬病因可以是多因素的,軟組織攣縮、異位骨化、關節外和關節內骨折畸形愈合、骨不連和關節軟骨缺失等都可能引起創傷后肘關節僵硬。嚴重創傷后肘關節僵硬通常與初始高能量損傷有關。


分型


目前主要有2種創傷后肘關節僵硬分型應用于臨床及科研,一種是根據所涉及的特定結構來進行分類,另一種是根據其影響的解剖位置來進行分類。創傷后肘關節僵硬根據所涉及結構進行的分類由Kay描述:1型為軟組織攣縮;2型為軟組織攣縮伴異位骨化;3型為無移位的關節內骨折伴軟組織攣縮;4型為有移位的關節內骨折伴軟組織攣縮;5型為創傷后骨橋形成。Morrey提出將創傷后肘關節僵硬分為關節內型、關節外型和混合型。創傷后肘關節僵硬關節內型涉及關節面,如關節內粘連、關節內骨折畸形愈合或關節軟骨損傷等;創傷后肘關節僵硬關節外型則不涉及關節面,包括瘢痕和韌帶攣縮、異位骨化、關節外畸形、燒傷后軟組織攣縮等;創傷后肘關節僵硬混合型則是關節內外均有病變,臨床上最為多見。


診斷


創傷后肘關節僵硬患者病史應包含原始損傷和初始治療。此外,需要及時發現并處理相關并發癥狀如神經癥狀、感染等,還需考慮可能影響治療方案的發病時間、癥狀特征和進展及受傷前功能水平,建議多了解患者期望,以避免因意外事件和結果不符合預期而引起失望。體檢包括肘關節主被動屈伸和前臂旋前、旋后,此外還需考慮是否存在疼痛。運動時疼痛可能表明關節不匹配或軟骨缺損,運動極限位置疼痛可能表明冠突或鷹嘴與肱骨遠端之間存在撞擊。在上肢神經功能評估時應特別注意尺神經功能,因為肘關節創傷常致使尺神經功能受損,并可能導致運動時疼痛。


目前常采用Mayo肘關節功能評分(MEPS)對肘關節功能進行評分。近期范存義團隊提出了上海肘關節功能障礙評分(SHEDS),從肘關節活動能力、肘關節相關癥狀和患者滿意度3個方面對肘關節功能進行評分,并通過一項納入73例肘關節僵硬手術治療患者的前瞻性調查驗證了其有效性。全面評估肘關節功能時,正側位X線、CT(尤其是CT三維重建)檢查有助于進一步判斷肘關節異常結構、骨贅和異位骨化。此外,MRI檢查有助于對韌帶及關節囊異常情況進行初步判斷。實驗室檢查(尤其是炎癥標記物檢測)有助于感染診斷。如果出現異常的實驗室檢查結果或有明顯的炎癥跡象,可考慮肘關節穿刺引流。而堿性磷酸酶檢測一定程度上可反映異位骨化是否成熟以決定擇期手術時間。


治療


非手術治療    對于損傷后6個月內出現肘部日常生活能力喪失的患者,可考慮采用非手術治療,包括物理治療、動態及靜態支具治療等。物理治療包括運動療法、關節松動訓練、針灸、推拿、蠟療等。在靜態牽引式康復治療中,關節角度逐步增加,以對抗攣縮組織;在動態訓練中,對攣縮組織施加一致的力,隨著攣縮組織的伸展,關節功能在運動中獲得改善。靜態牽引式和動態肘部康復訓練都有助于增加肘關節活動范圍,可根據醫生和患者的偏好來確定方案。張鑫等分別采用關節松動術和持續靜態牽伸訓練聯合關節松動術治療肘關節僵硬患者,結果發現兩種方法均可改善肘關節活動度,而聯合治療組改善更為明顯。肘關節支具也是治療肘關節僵硬的良好選擇。Veltman等研究顯示,動態及靜態支具治療肘關節僵硬均有較好療效。


手術治療    如果創傷后肘關節僵硬患者非手術治療效果較差,可考慮手術治療。在進行手術治療前,必須以肘關節功能評分及影像學檢查結果為依據,此外患者應具有進行長期康復治療的意愿。近期有研究發現,肘關節僵硬患者初次創傷后6~10個月進行手術治療,運動弧改善效果最佳。


開放性松解術  臨床上已有多種開放性松解肘關節的方法,其選擇取決于肘關節攣縮類型、尺神經減壓需要、原切口設計及異位骨化位置和程度。總體上開放性松解術并發癥發生率較低,最常見的并發癥包括周圍神經病變、術后感染、僵硬復發和異位骨化等。外側入路可以打開關節,松解前方和后方關節囊,并探查關節外側部分。然而,此入路不能充分暴露肱尺關節內側關節病變,且需要額外作一切口松解尺神經。術中使用弧形切口(即Kocher切口的近端一半)進入肱橈關節腔,切除側面部分關節囊,切開前方關節囊,并去除關節內粘連和骨贅。將肱三頭肌從肱骨遠端剝離,然后切除部分增厚的后方關節囊并清理鷹嘴窩。如有必要,可以切除鷹嘴尖。外側入路手術患者通常滿意度較高且肘關節活動度改善明顯。


內側入路可用于處理肱尺關節內側關節面,松解尺神經,去除異位骨化,松解內側副韌帶。該入路對關節外側的暴露有限。術中沿著內上髁中線作一切口,保護前臂內側皮神經,松解尺神經并將其前移,從內上髁剝離屈肌及旋前肌肌群以顯露關節前方,可選擇切除或切開前方關節囊。剝離肱三頭肌,切除增厚的后方關節囊,松解內側副韌帶后束,并去除骨贅和異位骨化。臨床上很少行單純內側入路手術,一般都是與外側入路手術聯合進行,同時徹底松解橈側及尺側副韌帶,效果令人滿意。前方入路手術松解作用有限,且此入路有破壞神經血管結構的危險,需仔細游離。一般選用S形切口,橫跨肘前皮膚皺褶,游離保護神經血管結構,然后顯露屈肌止點與肱二頭肌肌腱之間的間隔,并從中切開肱肌,充分暴露后切除增厚的前方關節囊。該入路主要適用于肘關節單純屈曲攣縮或前方異位骨化。


后方入路可用于廣泛松解術。術中作一肘關節后正中切口,松解肱三頭肌內側緣,將肘肌從尺骨剝離,松解尺神經和內側副韌帶后束。由于大多數創傷后肘關節僵硬治療結合了不同方法,因此難以比較這些方法之間的療效差異。然而,研究證明經各方法治療后肘關節僵硬患者肘關節活動度均得到持久改善。對于異位骨化患者,非手術治療通常難以控制其發展,唯有手術切除。當成熟的異位骨包住肘關節時,可能難以區分異位骨與正常骨的邊界,亦難以找到關節間隙,特別是在肱尺關節后內側部分。術中需十分小心地使用骨鑿去除異位骨化,以避免損傷正常結構。去除異位骨化并松解關節囊后,肘關節可達到最大活動范圍。此時測試肘關節穩定性,若出現不穩定,則需進行韌帶修補或重建。若無韌帶缺損,可使用錨釘或經骨縫線直接修復,對于慢性韌帶損傷及缺損,可采取肌腱移植或筋膜轉位法進行重建。近期有研究提出利用肘管支持帶聯合錨釘重建肘關節內側副韌帶的方法。為防止肘關節在松解后出現脫位或半脫位,應考慮鉸接式外固定架固定。有學者報道,肘關節開放性松解聯合新型改良的固定于橈骨遠端及肱骨近端的鉸鏈式外固定架安全有效。目前對于橈骨頭治療尚存有爭議。多項研究表明,橈骨頭切除術及橈骨頭置換術均對改善肘關節旋轉有效。有學者建議,可在松解完成后肘關節穩定的情況下,采取橈骨頭切除術。雖然大多數由異位骨化引起的完全肘關節僵硬患者在治療后效果良好,但也有部分患者出現復發。


關節鏡下松解術  關節鏡下松解術優點是切口小、失血量少、術后疼痛較輕、易康復等。由于神經血管結構和空間的限制,其操作有一定難度。關節鏡下松解術通常僅考慮用于簡單的肘關節攣縮:肘關節活動受限、運動弧度≥80°、無手術史或前次手術損傷小、無尺神經前置、無內固定或內固定到位且對關節活動影響較小、無或僅有少量異位骨化且關節結構基本正常。Willinger等對42例肘關節僵硬患者行關節鏡下松解術,結果顯示無論是創傷性還是退行性肘關節僵硬患者,關節鏡下松解術均是改善其活動度的有效方法。


關節間置成形術  對于創傷后肘關節僵硬患者,如果不能恢復關節解剖結構且需要重建關節面,可行關節間置成形術。關節間置成形術作為假體置換的替代方案,通常用于年輕患者。術中使用前方或后方切口來充分暴露,通過截骨術重塑肱骨遠端和尺骨關節面,形成全新的關節結構,然后插入闊筋膜或其他合適的植入物固定至肱骨遠端,并重建側副韌帶。Miyazaki等研究發現,對拒絕行肘關節置換術的創傷后肘關節僵硬患者聯合使用關節間置成形術與鉸接式外固定架,效果滿意。若關節間置成形術失敗,可轉而行全肘關節置換術。


全肘關節置換術  如果沒有其他治療選擇,對于活動較少的老年患者,可以考慮進行全肘關節置換術。具體的手術技術取決于所使用的植入物、原切口位置及術者偏好。術中必要時探查、松解或前置尺神經,松解軟組織,為獲得最佳生物力學條件,需對骨骼進行充分切除。全肘關節置換術最常見的并發癥包括假體周圍骨折、假體松動和機械老化、感染、肱三頭肌破壞及神經麻痹。


部分肘關節置換術  部分肘關節置換術很少用于創傷后肘關節僵硬,一般可考慮用于肱橈關節軟骨缺失而肱尺關節情況較好的患者。如果有橈骨頭置換指征而肱骨小頭關節面狀況較差,可考慮行肱骨小頭表面置換術。此外,在肱骨遠端骨折不愈合或畸形愈合的情況下,可考慮肱骨遠端置換術。


術后管理   術后管理和康復計劃旨在恢復肘關節活動及肌肉力量,并將患肢重新納入日常生活活動中,且持續進行直至無法進一步改善,同時可進行藥物治療、放療等對肘關節僵硬復發進行預防。一般主張在術后48h內開始康復鍛煉。持續被動運動可以改善術后肘關節活動度,然而其在肘關節僵硬術后管理中的益處仍需進一步討論。在松解術后可以使用靜態或動態支具來促進肘關節運動功能的恢復。此外,可應用非甾體類抗炎藥(NSAID)改善疼痛和預防異位骨化。冷凍療法亦被報道對減輕疼痛有效。目前臨床上主要應用NSAID、放療或兩者結合預防異位骨化再發。劉興華等對78例肘關節僵硬伴異位骨化患者術前進行放療,術后口服吲哚美辛,結果顯示小劑量單次局部放療配合口服吲哚美辛可有效預防異位骨化復發。此外,其他預防異位骨化的藥物如骨形態形成蛋白(BMP)拮抗劑、BMP-1型受體抑制劑、視黃酸受體γ抑制劑等尚處于研發階段。


結語


雖然目前創傷后肘關節僵硬病因及診治研究取得一些進展,但總體證據有限且時有相互矛盾。對創傷后肘關節僵硬病理基礎深入理解,可能有助于制定新的預防策略。新提出的SHEDS實用性有待更多的研究評估。目前非手術和手術治療方案對于創傷后肘關節僵硬患者安全有效,但有治療和康復計劃的臨床研究證據水平較低。未來尚需要進行更多的前瞻性治療方案比較研究,為創傷后肘關節僵硬治療提供更完善的思路。

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