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一篇搞定:成人肘關節骨折脫位的治療

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-07-05 09:58:51

來源:玖玖骨科

 

成人肘關節骨折脫位常常會出現較高比例的并發癥發生率,臨床上往往比較棘手。

一般認為肘關節的功能性活動角度為屈曲 100°旋前旋后 50°,但是現代 3D 追蹤技術發現正常人體所需的功能性活動角度要遠遠大于上述范圍,而肘關節骨折脫位的治療目的則是恢復和重建肘關節的功能。

一、分類和分型

肘關節脫位可分為單純性肘關節脫位以及復雜性肘關節脫位。單純性肘關節脫位僅僅是肘關節周圍的軟組織損傷,尺骨鷹嘴相對肱骨遠端脫位。而復雜性肘關節骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷,常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折,因此也被稱為肘關節骨折脫位。

肘關節后脫位通常是肘關節旋后位受到軸向和外翻應力,前脫位則是肘關節在屈曲時受到向前的暴力或者是肘關節過度伸直位受傷。O'Driscoll 描述的 Horii 環反映了肘關節脫位所合并的軟組織損傷是從外向內發生(圖 1)。

Ring 和 Jupiter 將肘關節骨折脫位分為以下 4 種類型:(1)肘關節后脫位合并橈骨頭骨折;(2)肘關節后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折,該類型骨折也被 Hotchkiss 描述為「肘關節恐怖三聯征」;(3)經尺骨鷹嘴前脫位并骨折;(4)近端 Monteggia 氏骨折后脫位。

圖 1 肘關節脫位時軟組織損傷的過程。外側副韌帶首先受損,然后才是內側副韌帶,內側副韌帶可以是部分損傷(3a 型)也可以是完全損傷(3b 型)

最常使用的橈骨頭骨折分型是 1954 年 Mason 提出的分型,Brobrg 和 Morrey 在 1987 年對其進行了改良,并在 1997 年由Hotchkiss 完成了最終修訂。通常來說,1 型骨折表示的是無移位骨折,2 型骨折是指移位>2 mm 的骨折,3 型骨折則是橈骨頭嚴重粉碎性骨折。

橈骨頭骨折的改良 Mason 分型

1 型:無移位或輕度移位的橈骨頭或橈骨頸骨折;前臂旋轉受限僅僅是因為急性疼痛和腫脹,關節內骨折移位<2 mm,關節面邊緣骨折;

2 型:橈骨頭或橈骨頸骨折移位>2 mm,但骨折塊不是嚴重粉碎(可以通過切開復位內固定進行修復),或者骨折部位超過關節面邊緣;

3 型:橈骨頭和橈骨頸嚴重粉碎骨折無法修復重建,通常需要進行切除和/或關節置換。

尺骨冠突骨折采用 Regan-Morrey 分型,1 型骨折是指冠突尖的骨折,2 型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突 50% 的骨折,3 型骨折則骨折塊高度超過 50%。

鷹嘴骨折最常采用 Schatzker 分型、Mayo 分型或者 AO 分型。Schatzker 分型是根據骨折部位(關節內 / 關節外)和骨折形態進行分型。Mayo 分型則將骨折分為無移位的穩定型骨折 1 型、移位的穩定型骨折 2 型和不穩定的 3 型,3 型骨折常常是粉碎性骨折。

二、手術適應證 / 禁忌證

簡單的肘關節脫位應盡快通過復位完成肘關節的對位。在復位之后立即評估肘關節的穩定性,是否在伸直位或外翻應力時出現半脫位和脫位。通常,復位后取得穩定就不需要進行手術治療。但是對于過度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經常進行體檢和 X 線檢查以防止出現復位丟失。

除了少數病例,大多數的復雜性肘關節脫位,即合并肘關節周圍骨折的脫位通常必須采用手術治療,要根據具體的骨折類型選擇不同的手術適應證。因此,CT 檢查對于術前計劃就非常重要(圖 2)。

圖 2 肘關節后脫位。肘關節后脫位的側位(A)和前后位 X 線(B)。在平片上很難觀察和評估小的關節內骨折塊,但是在 CT 上就可以很清楚的看到尺骨冠突骨折(C)和肱骨外上髁骨折(D)

1. 橈骨頭骨折

肘關節后脫位合并橈骨頭骨折非常少見,屬于手術內固定的相對適應證。可以采用長臂石膏固定保守治療,但是容易出現肘關節僵硬和前臂旋轉活動受限。當選擇進行手術治療時,建議進行切開復位內固定或者一期橈骨頭置換手術。對于肘關節創傷性脫位而言,橈骨頭切除手術會造成橈骨向近端移位,因此屬于禁忌證。

幾乎所有的肘關節脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術治療(圖 3)。只有那些取得關節復位、肘關節運動不受影響、骨折塊較小并且沒有移位的患者才可以選擇保守治療。

圖 3 肘關節恐怖三聯征的側位(A)和前后位 X 線(B)。CT 顯示合并橈骨頭骨折(C)和尺骨冠突骨折(D)。三維重建顯示肘關節脫位復位后的橈骨頭骨折(E-1)和尺骨冠突骨折(E-2)。術后的前后位(F)和側位(G)X 線,進行了橈骨頭關節置換,將外側副韌帶用錨釘縫合修復到止點完成穩定的復位。通過在尺骨基底部鉆 2 個孔采用縫合套索的方式固定尺骨冠突骨折

2. 尺骨冠突骨折

肘關節脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見,很多時候需要根據骨折塊的大小和部位選擇是否進行手術治療。對于骨折塊高度小于 10% 的尺骨冠突骨折可以使用長臂石膏固定。但是對于骨折塊大于 10% 的尺骨冠突骨折,那么就要像肘關節恐怖三聯征一樣選擇手術治療(圖 3)。

3. 尺骨鷹嘴骨折

經尺骨鷹嘴骨折肘關節前脫位需要手術治療。必須解剖復位尺骨鷹嘴的關節面,對于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠端、橈骨頭都應在手術中同時進行修復。和 Monteggia 氏骨折不同,在這一類型的損傷中,近端尺橈關節通常不會被破壞(圖 4)。

圖 4 (A)三維重建顯示經尺骨鷹嘴肘關節前脫位;(B)術后 X 顯示采用尺骨近端鋼板固定尺骨鷹嘴,采用錨釘修復外側副韌帶,螺釘固定撕脫的內側副韌帶骨塊,采用帶墊圈螺釘固定尺骨冠突

4. 軟組織損傷

O'driscoll 及其同事描述了肘關節脫位時的軟組織損傷是從外向內進行,首先是外側副韌帶損傷,然后在高能量暴力的作用下,內側尺側副韌帶開始受損。當完成骨質的重建之后就要重點關注軟組織的修復。

環扎韌帶及外側副韌帶都要進行修復,外側韌帶復合體的任何損傷都會造成旋轉不穩定。但是,只有當所有的骨折和軟組織結構都修復后還存在肘關節不穩定時才需要修復內側副韌帶。除此之外,也可以選擇將患肢放置在鉸鏈式外固定支架中而不修復內側副韌帶。

三、手術技巧

1. 術前計劃

術前需要詳細全面的了解病史,進行體格檢查和肘關節標準前后位、側位、斜位的 X 線檢查。CT 檢查有助于了解復雜性肘關節骨折脫位的骨折類型,指導手術方案的制定。MRI 對于新鮮肘關節骨折脫位并無太大幫助,但對于晚期肘關節不穩定的檢查比較有用。在術前需要仔細檢查是否存在神經功能障礙。所有的脫位在手術前都應進行復位和屈肘 90°制動。

患者的手術流程應按照圖 5 所示進行。無論是哪一種類型的骨折,醫生都要做好突發意外事情的準備工作。如果最后的復位固定效果不穩定,則需要使用鉸鏈式外固定架。如果存在橈骨頭骨折,則有可能需要進行一期橈骨頭關節置換。

2. 術前準備和患者體位

通常在全麻下進行手術,術前或者術后輔助進行神經阻滯以減少術后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關節,但是一般都是根據術者偏好選擇不同體位。患者可以仰臥,將患肢橫跨身體以暴露后方肘關節(圖 6)。在同側肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

另外,也可以選擇側臥位,使用泡沫支撐患肢屈曲肘關節(圖 7)。無論選擇哪種體位,我們都會在患肢上標注橈側、尺側以及尺神經的位置(圖 6、7),因為有時醫生在術中很容易就會迷失方向。鋪巾之后再使用無菌止血帶。

3. 手術入路

肘關節手術通常采用后側入路,可以取得一個完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫生會選擇切口弧形繞過尺骨鷹嘴以避免術后皮下骨質刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關節,后期如果使用鉸鏈式外固定架時也比較方便,側臥位也可以采用后方入路。如果需要修復內側軟組織、顯露尺神經以及無法通過后側入路完成顯露時也可以單獨加用內側或外側入路。

無論選擇哪種入路,都可以通過深部間隙顯露外側柱。后外側入路(Kocher 入路)(圖 8)是在尺側腕伸肌和肘肌之間,他可以直接打開關節囊,但存在損傷外側副韌帶的風險。

圖 8 Kocher 入路。A 深部分離情況;B 術前切口。ECRL:橈側伸腕長肌;ECRB:橈側伸腕肌; EDC:尺側腕屈肌; ECU:尺側腕伸肌;Anconeus:肘肌

此外,直接外側入路(Kaplan 入路)(圖 9)是在橈側腕伸肌和指伸肌之間進入關節。雖然醫源性外側副韌帶的損傷比較少見,但是如果外側副韌帶被破壞,通過該入路很難暴露和進行修復重建。無論選擇哪種間隙入路,在進行分離的時候都應在前臂旋前位進行以避免損傷骨間背神經。

圖 9 Kaplan 入路。ECRL:橈側伸腕長肌 ECRB:橈側伸腕肌 EDC:尺側腕屈肌 ECU:尺側腕伸肌 Anconeus:肘肌

在內側,通過旋前圓肌和肱肌之間的前內側肌間隙可以顯露前方關節囊。通過劈開尺側腕屈肌的肌束,后內側(劈開尺側腕屈肌)入路有利于進行尺神經的移位。

4.手術過程

很大程度上需要根據肘關節結構的損傷類型進行手術。最常用的方式是從內向外處理損傷,先處理尺骨冠突的損傷,然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側軟組織,最后再處理內側軟組織結構。

(1)尺骨冠突骨折

根據骨折的部位和大小選擇固定的方式。對于 1 型骨折采用非手術治療通常也能成功,但是有些醫生還是建議進行縫合固定。如果骨折塊太小或者骨質較差無法進行內固定的時候,縫合固定也可用于 2 型骨折。因為內側結構通常被破壞,因此常常選用外側入路來處理尺骨冠突骨折。

如果選擇進行縫合固定(圖 3F、G 和圖 11),則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做 2 個骨隧道以利于縫合固定骨塊。當尺骨冠突骨塊較小無法進行鉆孔時,則常常使用 1 號編織線縫合與之相連的前方關節囊進行固定。

2 型和 3 型的尺骨冠突骨折通常需要采用內側入路通過常規的切開復位內固定進行處理。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進行固定,然后進行縫合加強固定。進行螺釘固定時,骨折塊的大小和骨質要允許進行螺釘固定。螺釘從后向前進行置入以取得最大的固定強度并減少損傷前方神經血管組織的風險。

對于較大的骨塊,可以單獨使用前內側支撐鋼板或者聯合埋頭加壓螺釘進行固定(圖 12)。有時,當遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時候,需要使用單獨的內側和背側鋼板,然后使用縫線或者螺釘進行加強固定。

圖 12 尺骨冠突骨折切開復位內固定 (A)前后位(B)側位 X 線顯示肘關節骨折脫位復位后尺骨冠突較大骨折塊。在導針指引下對尺骨冠突骨塊使用空心螺釘(C)和內側支撐鋼板(D)進行固定。將外側副韌帶和內側副韌帶縫合固定到其止點

(2)橈骨頭骨折

處理完尺骨冠突的損傷之后,需要重點關注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸,則需要向近端擴大剝離以顯露和分離骨間背神經以避免醫源性損傷。

通常來說,術中見到的骨折粉碎程度和移位程度要比預想的還要大,因此,有必要的情況下醫生必須時刻準備進行橈骨頭的關節置換手術。在復雜肘關節脫位中,禁忌進行橈骨頭切除手術,因為他會造成肘關節穩定性的丟失。

如果骨折塊較大,骨質良好足以進行穩定的固定,則可以使用埋頭加壓螺釘。通過點式復位鉗將橈骨頭的關節面解剖復位并維持。置入導針和埋頭加壓螺釘。如果使用標準螺釘,需要注意將其放置在橈骨頭的非關節內安全區域以避免影響前臂旋前或者旋后(圖 13)。

對于骨折線延伸進入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進行固定,同樣放置在橈骨近端的安全區域以避免撞擊(圖 14)。恢復橈骨頭的解剖對位和長度對于避免肘關節不穩定非常重要。

女性右側橈骨頭骨折延伸至橈骨頸的(A)側位和(B)前后位 X 線。(C)術中照片顯示采用近端橈骨鋼板進行固定。術后側位(D)和前后位(E)X 線顯示使用埋頭加壓螺釘和鋼板進行固定。和對側肢體相比,患側幾乎可以完成正常的旋前(F)和旋后(G)

如果橈骨頭完全粉碎或者骨質較差,內固定可能就不一定可靠。在這種情況下,建議進行橈骨頭關節置換,它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術臺上進行拼接以評估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關節置換的假體有許多,包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體,如果有必要,可以松松的插入到橈骨頸。

假體置換的關鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評估所需的假體尺寸,但是不同大小的假體配件會對肘關節的屈伸和前臂的旋轉造成很大影響,術中也會存在影像的誤差。最重要的是,橈骨頭假體一定不能過大形成填塞,如果過大就會增加肱橈關節壓力、造成肘關節疼痛、減少運動范圍,導致假體失敗。

(3)外側軟組織

肘關節后脫位骨折必然會造成肘關節外側一定程度的軟組織損傷,是橈側副韌帶損傷的常見原因。由于橈側副韌帶是肘關節外側穩定性的重要輔助結構,在手術時必須要修復外側軟組織,如果沒有進行得到很好的修復,那么就會成為肘關節習慣性不穩定的重要原因。通常,橈側副韌帶和肘關節后外側關節囊會從肱骨外髁上袖套樣撕脫,在肱骨外髁上形成一個裸露的骨質區域。

在這個區域使用錨釘或者建立骨隧道將橈側副韌帶修復重建。也可以將其周圍的關節囊、筋膜、肌肉組織與其縫合拼接在一起。有些學者建議在旋后位修復橈側副韌帶以避免韌帶復合體的張力過大。

四、并發癥及其處理

肘關節骨折脫位術后最常見的并發癥包括:異位骨化、習慣性肘關節不穩定、尺神經病變、習慣性關節僵硬和肘關節骨性關節炎。

1. 異位骨化

異位骨化是肘關節創傷后的常見并發癥,可以引起肘關節疼痛和關節活動度的下降。肘關節骨折手術后的患者有 37% 會出現影像學上異位骨化的表現。嚴重的異位骨化容易出現在肘關節恐怖三聯征、經尺骨鷹嘴骨折脫位、Monteggia 氏骨折脫位中。其他的因素,例如關節不穩、嚴重的胸部損傷、確定性手術時間間隔太長也是造成異位骨化高發的原因。

異位骨化切除手術是恢復肘關節功能和活動范圍的主要方法(圖 15)。單次 - 分割放療以及服用吲哚美辛被用于復雜肘關節骨折手術的異位骨化預防。雖然放療可以降低異位骨化的發生,但是骨不連的發生率也會明顯上升。有一項關于肘關節異位骨化預防放療的系統回顧研究支持使用放療,并建議將它作為一線預防措施。但是對于放療的有效性還需要進行進一步的研究。

 (A)X 線和(B)CT 顯示異位骨化形成。軸位 CT 顯示橈骨、尺骨之間形成骨橋。(C)切除異位骨化之后的前后位 X 線。該患者出現了醫源性肱二頭肌撕裂并進行了修復,因此必需注意貼骨質進行操作以避免這種并發癥

2. 習慣性肘關節不穩

習慣性肘關節不穩就是在外傷性脫位之后反復出現痛苦的肘關節脫位或者半脫位。由于原始損傷不同,對于習慣性肘關節不穩的治療要根據它自身的特點進行選擇,手術矯正通常是最終的方案。

通過韌帶和肌腱的移植來重建肘關節的功能和穩定。可以使用外固定架來重建肘關節的同心穩定和進行早期活動(圖 16)。Srensen 和 Sjbjerg 使用解剖重建和鉸鏈式外固定架來治療習慣性肘關節脫位,他們發現大多數的患者可以恢復肘關節的活動和屈伸功能。同時,他們建議對于急性損傷在 6 周內進行手術可以取得更好療效。

。(A)橈骨頭置換韌帶重建術后的即刻左肘 X 線。(B)患者出現習慣性不穩和半脫位。(C)患者重新進行手術和外固定。(D)恢復肘關節穩定后去除外固定

3. 尺神經病變

尺神經病變主要表現為手部的感覺和運動功能障礙,會造成復雜性肘關節脫位的療效不佳。文獻報道肘關節恐怖三聯征術后的尺神經病變發生率在 11.1%~18.2% 之間,具有重要影響。尺神經病變可以是繼發于原始損傷,也有可能是手術過程中的醫源性損傷或者是術后的炎癥反應、疤痕形成、骨折不愈合等造成。因此,術前檢查非常關鍵。

其次,在術中要對尺神經進行細致處理,術后進行密切觀察。雖然并不常規進行預防性尺神經移位或者減壓,但是由于尺神經病變導致的二次手術并不少見。一些學者主張在初次手術中就要處理尺神經。原位減壓或者前移可以明顯減輕尺神經病變癥狀,推薦早期進行處理。

4. 肘關節僵硬 / 攣縮

肘關節僵硬的主要原因是由于解剖結構的改變,通常是由于軟組織結構改變、異位骨化、關節不匹配造成。基礎科學研究發現肌纖維母細胞和α平滑肌肌動蛋白的異常可能會對攣縮造成影響,但是關于該理論的治療方法還未出現。動態夾板、連續石膏、持續被動運動和正規的治療等等非手術方法可以恢復肘關節的活動度。有研究發現動態夾板和靜態加強夾板在療效方面并未顯著差異,雖然二者都可以改善關節活動度。

為了恢復肘關節運動,有時需要進行手術干預。可以使用關節鏡或者切開的方式進行手術,但是對于嚴重攣縮的患者應謹慎使用關節鏡。

5. 創傷性骨性關節炎

長期隨訪 80% 的肘關節損傷患者都會出現關節炎影像學表現,然而影像學表現與患者癥狀之間的關系還未被證實。接受手術治療的肘關節移位型不穩定骨折患者中有 10%~80% 出現中度到重度的骨性關節炎。多項研究均未發現關節炎的影像學表現與臨床檢查相符合,因此,并不建議單純根據影像學表現而進行治療。

非手術治療和服用非類固醇消炎藥通常可以取得良好療效。雖然有些研究建議使用 viscosupplementation(關節內注射藥物),但其長期療效還未見報道。根據關節炎破壞的程度和部位、關節僵硬的程度、患者的年齡也可以選擇手術治療。

手術方法包括表面置換、肘關節鏡下清理,甚至可以進行肘關節融合手術。根據關節炎的程度與部位,這些手術在一定程度上都可以改善肘關節的功能。

五、術后管理

術后最初使用后方夾板屈肘 90°前臂旋轉中立位制動。在術后 1 周左右在理療師的監督下進行主動的屈伸練習以避免肘關節僵硬。避免進行肩關節的外展活動以減少肘關節受到外翻應力。可以使用非甾體消炎藥和放療預防異位骨化。

但是目前并沒有設計優良的研究來比較肘關節骨折脫位術后管理流程的區別,因此,術后管理方法多種多樣。術后 6 周,功能恢復停滯或者倒退的患者將使用靜態伸展夾板以治療早期肘關節僵硬。

六、療效

幾乎所有的肘關節脫位骨折都需要手術治療,但是由于骨折脫位類型的不同和治療方法的差異,其療效并不理想,常常出現并發癥。慢性肘關節不穩以及僵硬是最常見的并發癥,很難避免。Egol 及其同事報道了 29 例肘關節恐怖三聯征的患者,當采用系統性處理方法時患者療效可以改善。對于復雜肘關節脫位的橈骨頭骨折通常采用內固定或者一期置換手術。

Duckworth 研究發現一期橈骨頭置換手術的患者存在較高比例的翻修發生率和假體取出率,因此建議對于年輕患者在進行假體置換時需慎重考慮。其他一些學者研究發現橈骨頭置換手術的近期療效與內固定相似。

肘關節脫位的尺骨冠突骨折治療方法有很多。Park 及其同事對 1 型尺骨冠突骨折患者平均隨訪 31 個月,發現通過單純的冠狀韌帶修復就有 90% 的患者可以取得良好療效。2 型和 3 型尺骨冠突骨折進行內固定和韌帶修復后也能取得良好療效。Garrigues 對比錨釘縫合或螺釘固定與拉索縫合技術的療效,結果發現對于 Morry1 型和 2 型骨折使用拉索縫合技術的療效更好并發癥更少。

對于所謂的肘關節恐怖三聯征,即使采用系統化的手術方式,很多學者報道的結果仍令人失望,二次手術發生率高達 28%。在 2 周內進行手術可以較好的提高臨床療效和改善肢體活動度。

在完成關節內骨折和外側韌帶復合體修復之后如果仍然存在肘關節不穩定,多數學者傾向于修復內側副韌帶或者使用鉸鏈式外固定架進行固定。Forthman 報道了 34 例肘關節后脫位骨折病例,均未修復內側副韌帶或者進行外支架固定,但是 74% 的患者療效優良。他們認為他們的研究結果與一般肘關節恐怖三聯征的療效相似,同時不需要額外的切開剝離以及進行尺神經移位手術。

七、總結

復雜性肘關節脫位是比較難以處理的損傷。由于骨折類型和軟組織損傷程度的不同,其手術治療比較困難,容易出現療效不佳和并發癥。急性期應及早進行脫位復位,如果有可能就進行 CT 檢查以了解骨折細節。如果不能即刻進行復位,則應進行臨時性外支架固定,術后再進行 CT 檢查。在對術前影像和治療流程進行評估后選擇合適的治療方案。

首先需要評估冠突骨折,其次是橈骨頭、外側軟組織,最后才是內側軟組織。如果尺骨冠突和外側結構都的得到修復后還存在肘關節不穩定,作者通常建議使用鉸鏈式外支架固定 4~6 周。

在肘關節復雜性脫位骨折的治療過程中最重要的是重建關節面恢復關節的同心性。雖然早期活動有助于減少術后并發癥的發生,但是不能影響復位和穩定的效果。肘關節僵硬、異位骨化、創傷性關節炎、尺神經病變都是比較常見的不幸并發癥。對于這些并發癥往往需要進一步的手術干預。雖然肘關節復雜性脫位骨折的手術治療存在諸多挑戰,但是外科干預一定可以取得良好療效。

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