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踝關節外側副韌帶損傷的研究現狀

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-08-05 09:28:12

來源:足踝外科電子雜志2019年3月第6卷第1期


 

踝關節外側韌帶損傷是最常見的運動損傷之一,即使在非運動人群中也具有相對較高的發病率。在美國,每年每1000人中有2.15例會發生踝關節扭傷,而體育運動所致的損傷占了近一半。據估計,每10000例扭傷患者中大約有1例是內翻傷。內翻傷約占肌肉骨骼系統所有損傷的25%,其中約50%的損傷與體育運動有關。急性踝關節外副韌帶損傷常發生于日常生活和運動中,由于損傷程度的不同,韌帶或完整,或部分受損,或完全斷裂。本文旨在從病因、解剖、損傷機制及分級、臨床表現、診斷和治療等方面對踝關節外側副韌帶損傷進行系統性的綜述和總結。


危險因素


踝關節外側韌帶損傷的危險因素分為內在因素和外在因素。內在因素包括性別、體質量、體質指數(BMI)、肌肉強度等。通常認為女性發生踝關節外側扭傷率更大。隨著體質量和體質指數的增加,急性踝關節扭傷的風險也可能會增加。而肌肉疲勞和損傷前強度的損失則可能加劇神經肌肉及韌帶的損傷。外在因素包括特定的或有風險的運動、競技強度等,如經常從事跑步、跳躍等運動的運動員發生踝關節不穩定和外側副韌帶損傷的風險更高;同時,隨著競技強度的提高,踝關節扭傷的風險也會增加。


應用解剖


踝關節外側副韌帶包括距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。距腓前韌帶與踝關節囊連接緊密,通常認為由2個獨立的束支組成,也有報道指出該韌帶由單束至3束組成,這些束支被穿腓骨動脈及其分支隔開。該韌帶在限制踝關節的跖屈和減少距骨前向移位中起重要作用。距腓前韌帶起于外踝的前下緣,起點中心距離腓骨尖端約10mm。從其腓骨起點開始,它向前內側延伸到距骨外側關節面的前緣。距腓前韌帶在中立位時幾乎水平,但在背屈時向上傾斜,在跖屈時向下傾斜;在跖屈情況下,韌帶更容易損傷,特別是當足內翻時。跟腓韌帶在外踝的起點緊鄰距腓前韌帶下束,通常有一些纖維連接這兩個韌帶。在踝中立位,韌帶向后下傾斜附著在跟骨外側面后部區域;腓骨肌腱和腱鞘交叉越過該韌帶表面,在其表面留下“凹陷”的印跡,其主要作用是限制跟骨的內翻。距腓后韌帶起源于踝窩,即外踝的內側面,幾乎水平地向內止于距骨后外側。這3條韌帶中最容易受損的是距腓前韌帶,其次是跟腓韌帶。根據Broström的研究,近2/3的踝關節扭傷是距腓前韌帶的孤立性損傷,而距腓后韌帶是3束中最強的一支,在踝內翻傷中很少損傷,它的主要作用是限制距骨后移。


損傷機制及分度


最常見的損傷機制就是足踝部的過度跖屈和內翻,即旋后損傷。因為這種情況下,距腓前韌帶處于拉緊狀態,即當踝跖屈位時,距腓前韌帶與腓骨長軸接近平行,成為發揮功能的主要韌帶,導致在跖屈位時更容易被拉緊而受傷,特別是當足內翻時。韌帶損傷可分為3度:Ⅰ度,韌帶拉傷,無肉眼可見的韌帶斷裂,很少出現腫脹或壓痛,也無功能喪失的表現;Ⅱ度,韌帶有部分肉眼可見的斷裂,有中度疼痛、腫脹和壓痛,以及輕微的關節功能損害;Ⅲ度,韌帶完全撕裂,失去其完整性,伴有明顯的腫脹、出血和壓痛,同時有明顯的功能喪失和關節不穩的表現。


診斷


臨床表現與體征有韌帶斷裂的患者很快就會出現腫脹,而無韌帶斷裂的腫脹出現較晚。在傷后48h內檢查可發現腫脹、血腫形成,觸診部位疼痛。疼痛常出現于距腓前韌帶的區域,特別是在其腓骨的止點。如出現大面積的疼痛和腫脹,常提示韌帶完全斷裂。臨床上檢查評價距腓前韌帶斷裂,最好在損傷后4~6d進行,vanDijk等也在160例患者中對比了物理檢查、應力位X線、關節造影、超聲波等方法,發現傷后5d行物理檢查的敏感度為96%,特異度為84%。常用的物理檢查包括前抽屜試驗和距骨傾斜試驗。前抽屜試驗和距骨傾斜試驗的檢查結果在不同檢查者往往差異很大。


前抽屜試驗患者坐位,膝蓋彎曲以放松小腿肌肉。一只手握住足跟,另一只手由前向后推脛骨遠端,使足被向前推拉。也可以一只手握住脛骨遠端并固定,另一只手握住跟骨和距骨向前抽拉。陽性體征是感覺到距骨前移距離明顯大于對側,有時可在踝關節前外側看到“酒窩征”,提示距腓前韌帶斷裂。


距骨傾斜試驗在踝處于中立位進行,一只手握住足跟,使其保持穩定,同時另一只手內翻距骨。如果距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷,與正常踝關節相比,傷側將表現出內翻角度增加。如果在應力X線上觀察,脛骨和距骨的關節面將分開,形成所謂距骨傾斜的角度。


影像學診斷  X線包括普通X線和應力位X線。普通X線標準X線應包括站立前后位、外側位、內旋20°正位片等。前后位和側位用來除外踝關節骨折、韌帶止點的撕脫骨折,踝穴位可除外下脛腓韌帶損傷。


應力位X線通常認為前抽屜應力位X線可判斷距腓前韌帶損傷,而距骨傾斜應力位可用來判斷跟腓韌帶的完整性。Karlsson等將前抽屜位距骨前移的絕對距離>10mm或左右兩側差值>3mm定義為異常松弛。Rubin等報道正常踝關節距骨的傾斜角范圍0°~23°。單純距腓前韌帶損傷時,距骨傾斜角度較小;而距腓前韌帶和跟腓韌帶的聯合損傷時,距骨傾斜明顯增大。通常來說,與健側相比,距骨傾斜角>10°有病理意義。Gaebler等認為與健側相比,距骨傾斜≥15°時往往提示距腓前韌帶和跟腓韌帶的完全斷裂。由于應力位X線檢查特異度較高(近乎100%),但敏感度較低(57%),只有當該檢查陽性時,才有診斷價值。


關節造影距腓前韌帶撕裂時,前后位檢查可在腓骨遠端的下方和外側看到造影劑。但關節造影屬于有創檢查,且與關節鏡檢相比,不能直接觀察韌帶的結構和損傷情況,目前已較少應用。


超聲波檢查超聲波是一項準確的無創檢查手段,可以準確的區分不同韌帶的情況,如撕裂、松弛或增厚,具有價格低,易于操作等優點。Cao等回顧了踝關節外側韌帶慢性損傷的影像學診斷方法,報道超聲波診斷慢性距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷的敏感度和特異度均在90%以上。Huangdan等也認為超聲波和MRI在診斷外側韌帶復合體損傷方面無統計學差異,可作為踝關節外側副韌帶損傷的診斷方法。


MRI檢查MRI檢查是一種有效觀察和診斷踝關節外側副韌帶損傷的方法,甚至可觀察到某些術中不能見到的韌帶內損傷,也是一種有效評估外側韌帶損傷后關節不穩的方法。Dimmick等報道正常的距腓前韌帶的平均厚度為(2.19±0.60)mm,在MRI上出現均勻的低信號,而受損的韌帶急性期表現為斷裂,慢性期則為韌帶增厚、迂曲,甚至消失,內部信號增高。某些學者主張在評估急性踝關節外傷時應早期進行MRI檢查,因其提供了一種無創的方法來評估外側韌帶復合體的解剖結構和損傷程度,可用來預測重返體育運動和康復的時間。Christian等推薦行MRI檢查指征為:①距骨傾斜角在5°~20°,需要快速恢復的專業運動員;②踝關節扭傷數天,有顯著的臨床癥狀。


關節鏡檢查關節鏡檢查不僅能直接觀察外踝和后足的結構(如距下關節、距腓前韌帶、跟腓韌帶等),評估韌帶的完整性,還能幫助術者確定手術方案,通常被認為是診斷韌帶損傷的金標準。但它是一項有創性的操作,可能引起一些并發癥,如神經損傷、感染等,目前多同時用于韌帶損傷的治療。


治療


在急性期,Ⅰ級與Ⅱ級損傷首先考慮非手術治療。損傷后應立即采取RICE即休息(Rest)、冰敷(Ice)、擠壓(Compression)和抬高患肢(Elevation),然后短時間制動患肢,用繃帶、支架或石膏等控制疼痛和腫脹。通常在3~4周后在平衡板幫助下進行本體感覺訓練。踝關節外側副韌帶Ⅲ級損傷的治療存在爭議,vandenBekerom等和Brooks等認為Ⅲ級踝關節外側副韌帶損傷經非手術治療可恢復關節功能,而另外一些學者則主張早期手術修復撕裂的韌帶。若急性損傷需進行修復,學者們更傾向于直接縫合斷裂的韌帶,術后應用石膏固定2~3周,然后在支具靴保護下行走4周;制動2周后開始在康復師指導下進行關節活動、肌力和本體感覺訓練。


急性損傷保守治療后10%~30%患者會出現慢性癥狀,如持續性的滑膜炎、踝關節僵硬、疼痛及腫脹,進而進展為慢性踝關節不穩,包括機械性不穩和功能性不穩。機械性不穩指的是韌帶結構的異常松弛,而功能性不穩是指韌帶結構正常,但有反復踝關節不穩的功能異常。功能性不穩的確切原因尚不知,文獻報道了諸如本體感覺的缺失和神經肌肉的缺陷、未被認識的距下關節不穩等。Kemler等統計了44例接受治療的功能性不穩的患者,在近4年的隨訪中,18.2%的患者再次損傷,近1/3訴疼痛,45.5%的患者體檢時存在踝關節的壓痛,25%的患者存在脛距骨贅。較新的一篇專家共識推薦踝關節外側不穩應接受至少3~6個月的保守治療,若保守治療無效,即使是功能性不穩也應該接受手術治療。慢性的踝關節外側副韌帶損傷的手術方法包括韌帶修復術和重建術。修復術是指將松弛的韌帶重新拉緊恢復其張力,并可用伸肌支持帶加強。而重建術是指用自體或異體移植物替代缺損的韌帶組織。重建術可以是解剖重建,也可以是非解剖重建。


韌帶修復手術例如改良Broström術、Karlsson術等。Broström-Gould修復術Broström術是經典的外側韌帶修復方法,修復的組織包括距腓前韌帶和跟腓韌帶。Gould通過縫合伸肌支持帶增強、改進了該術式。此方法不會犧牲正常的肌腱組織,眾多文獻報道術后效果滿意。對于需要手術治療的慢性踝關節外側韌帶松弛患者,Broström-Gould修復術被認為是金標準和一線治療方案,但大多數醫生推薦在行手術治療前,應至少保守治療3個月。


Karlsson法將距腓前韌帶和跟腓韌帶于止點處切斷后短縮并重建止點。Karlsson等報道了60例行該術后患者,隨訪2~5年顯示88%患者術后效果良好。焦晨等研究了73例慢性踝關節外側不穩患者,其中43例患者接受了改良Broström手術,30例患者接受了改良Karlsson手術,結果表明改良Karlsson具有與改良Broström相似的治療效果,但操作更便捷。蔡鄭東等對利用改良Karlsson術結合踝關節鏡治療慢性踝關節外側不穩患者36例,結果顯示效果良好。


韌帶重建術非解剖重建術若受損韌帶的質量較差,可用許多不同的肌腱代替。非解剖重建(包括肌腱固定術)可能會改變踝關節生物力學,導致關節受力的改變,因此隨著時間的推移會逐漸出現關節退化。Watson-Jones術是最常用的方法之一,旨在重建距腓前韌帶和限制足的內翻。Roald等報道在尸體標本上比較Watson-Jones重建術、Broström修復術與一種韌帶解剖重建術,發現Watson-Jones術后踝關節活動范圍明顯受限。


解剖重建術解剖學研究顯示腓骨前下緣的無名結節較恒定,可作為距腓前韌帶和跟腓韌帶腓骨側止點定位的骨性解剖標志,而距腓前韌帶的距骨止點和跟腓韌帶的腓骨止點缺乏明確的骨性標志。距腓前韌帶的距骨止點位于距骨外側關節面前緣由下向上60%的位置,跟腓韌帶的跟骨止點位于跟骨外側面、距離跟距后關節面中點約17mm。在原解剖止點重建韌帶能更好地恢復后足的正常運動,并保持令人滿意的長期效果。Colville等報道了15名行韌帶解剖重建術治療的踝關節外側不穩患者,其中12人術后隨訪2年,結果顯示預后良好,未再出現關節不穩的癥狀。Ibrahim等在16例慢性踝關節不穩患者中利用自體股薄肌腱解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶,術后隨訪33.5個月都取得了滿意的效果,減少了術后疼痛,也恢復了踝關節的穩定性。Jung等也報道了27位接受半腱肌腱同種異體移植治療的踝關節不穩患者,解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶,術后88%患者臨床效果滿意,未出現距下關節僵硬及再發關節不穩。


關節鏡下微創手術(MIS)關節鏡技術大多在ATFL和CFL解剖止點采用錨釘修復外側副韌帶或鉆取骨道重建韌帶,而無需切開暴露關節。關節鏡下改良Broström修復術關節鏡下韌帶修復術由于微創操作、減輕術后疼痛及有利于術后早期恢復而越來越受到歡迎。并且,關節鏡操作還能在術中觀察和處理其他合并損傷。Cottom等在40例患者中行“全關節鏡下”改良Broström修復術,臨床評估顯示外側韌帶穩定性良好,無傷口并發癥。Nery等報道40例患者行該術后,其中38位患者接受了平均9.8年的隨訪,94.7%的患者術后AOFAS評分為優良。Nery等認為關節鏡下Broström-Gould輔助技術可以成為Broström-Gould開放手術的替代方案,用于慢性踝關節外側不穩定的修復和關節內病變的處理。Alexandra等的系統性回顧研究表明,關節鏡下外側韌帶修復術具有較好的近期臨床效果,然而尚缺乏證據支持其優于開放性手術,遠期效果尚需進一步觀察。


關節鏡下外側副韌帶解剖重建術適應證包括高BMI、關節松弛綜合征、首次Broström術失敗等。然而,如果是在手術時發現殘余的距腓前韌帶組織太薄弱,則也可能根據需要轉換為韌帶重建術。術者可以采用此術式同時解決關節內的病變和踝關節不穩的問題。并且,該術式還有助于準確定位骨道,減輕疼痛,降低軟組織并發癥發生率,并通過更好地保持血液供應來改善愈合。


總結


踝關節外側副韌帶由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成,維持踝關節外側的穩定性。在足跖屈位和內翻時容易損傷外側副韌帶,最先也最容易損傷的是距腓前韌帶。外側副韌帶損傷后會出現腫脹、疼痛、活動受限。臨床上進行物理檢查及應力位X線通常可有陽性結果。關節鏡檢查和MRI檢查是準確診斷外側副韌帶損傷的最重要方法。關節造影屬于有創檢查,已較少應用。超聲波也可用于診斷外側副韌帶的損傷,并且已經成為專業運動員的常規檢查手段。Ⅰ、Ⅱ級急性踝關節外側韌帶損傷建議保守治療,急性Ⅲ級損傷且對運動功能要求較高的患者應手術修復撕裂的韌帶。外側副韌帶急性損傷后常遺留慢性關節不穩,需盡早明確診斷,保守治療無效者應選擇韌帶修復或重建手術恢復關節穩定性,以達到良好的效果,避免或延緩繼發性關節軟骨損傷。

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