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肱骨近端骨折治療的決策分析

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-08-15 10:04:33

來源:中國骨與關節雜志2019年7月第8卷第7期


肱骨近端骨折在老年人群是第三大常見骨折類型,約占全身所有骨折類型的4%~6%,隨著人口老齡化及骨質疏松患者增多,其發病率正逐年增加。大多數無明顯移位的肱骨近端骨折可通過保守治療獲得滿意療效。移位明顯或復雜骨折保守治療效果欠佳,多采取手術治療,但手術方式的選擇存在爭議。

肱骨近端骨折治療方式的選擇應結合患者年齡、骨折類型、肱骨頭的血運破壞,肩袖相關損傷及老年患者骨質疏松等情況。目前尚缺乏一個理想的可以指導治療和判斷預后的肱骨近端骨折分型體系,臨床工作中常用的分型是NEER分型,但它也沒有較好的內部和觀察者間一致性。常用的手術方式如鎖定鋼板、髓內釘、假體置換的選擇也存在爭議,這使得肱骨近端骨折治療的決策充滿挑戰性。筆者通過文獻學習結合臨床工作經驗對肱骨近端骨折的治療決策做一簡要概述分析。


保守治療


大多數無明顯移位的肱骨近端骨折可以采用保守治療。保守治療具有無創、減少感染風險、對骨折部位和肱骨頭血運影響小、肱骨頭缺血壞死發生率低等優點。有回顧性研究報道保守治療大多具有良好的預后,患者骨折愈合后平均前屈111°~120°,外展100°~106°。保守治療的方式包括閉合復位夾板外固定、過肩石膏固定、頸腕前臂吊帶制動、外展支具固定等。對于NEER一部分及大多數兩部分骨折進行保守治療可獲得較好的療效。對于三、四部分骨折,盡管也有由于身體狀況差不能耐受手術而采取保守治療的報道,但這部分患者往往會遺留肩部疼痛和功能受限的問題。


手術治療


在制訂手術計劃時,必須了解肱骨頭的血供情況。有研究證實肱骨頭的血供主要來源于旋肱前動脈形成的血管弓,旋肱后動脈對肱骨頭血供也起著重要作用。某些骨折特征是出現肱骨頭壞死的危險因素:肱骨頭內側皮質延伸超過8mm、內側鉸鏈破壞以及解剖頸骨折。任何這些特征的存在都提示肱骨頭缺血壞死的風險極高。出現這些骨折特征,應考慮選擇人工關節置換。


病史、查體和影像學檢查的結合在治療方式的選擇上起著重要作用。病史中主要因素包括患者年齡、受傷時間、優勢手、受傷前肩關節功能、合并癥、認知水平、從事的工作和康復依從性等。體格檢查應確認腋神經、臂叢神經和腋動脈的情況。影像學檢查應明確骨折移位的程度以及是否存在可能出現肱骨頭壞死的骨折特征。術前X線片應包括完整的肩關節創傷系列X線片:肩胛骨平面的肩關節前后位X線片、肩胛骨側位和腋窩X線片。CT平掃及三維重建對進一步了解骨折情況有幫助,特別是在復雜肱骨近端骨折中,CT檢查對骨折的評估和手術方式選擇至關重要。核磁共振檢查可以判斷患者肩袖損傷情況,特別是對于決定行肩關節置換的患者,依據肩袖損傷情況決定行半肩關節置換術或反式肩關節置換術。


移位明顯的NEER兩部分骨折,三、四部分骨折及骨折合并脫位和肱骨頭劈裂骨折應考慮手術治療。手術治療方式包括鎖定鋼板、肱骨近端髓內釘、克氏針張力帶、半肩關節置換及反式肩關節置換等。近年來,隨著肩關節鏡技術的成熟,肱骨大結節骨折可采用肩關節鏡下錨釘縫合固定。目前對于肱骨近端骨折手術方式的選擇尚存在爭議,但趨于一致的觀點認為:年輕患者即使是復雜骨折也盡量選擇內固定治療,如果內固定治療失敗可行肩關節置換翻修手術。老年患者簡單骨折行內固定治療。老年患者復雜骨折如果骨質尚好,肩袖完整,預計結節能愈合可以選擇半肩關節置換。對于合并嚴重骨質疏松、肩袖損傷、預計結節愈合困難的老年患者,反式肩關節置換是更好的選擇。


鎖定鋼板:鎖定鋼板內固定是目前治療肱骨近端骨折常用的一種方式,其適用于大部分肱骨近端骨折類型,包括NEER兩部分骨折,大多數三、四部分骨折和年輕患者四部分骨折。切開復位鎖定鋼板內固定大多采用胸大肌三角肌間入路。術中應注意保護肱骨頭的血供,恢復骨折對位對線及內側柱支撐。鎖定鋼板應置于大結節頂點下方至少5mm,以避免術后外展時發生撞擊。鎖定螺釘長度應盡量達到骨質最好的軟骨下骨。使用高強度縫線通過縫合肩袖組織牽拉復位結節骨塊固定于鋼板近端分散的縫線孔。很多研究表明,鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效確切滿意,但隨著鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折應用的增加,其相關并發癥報道也隨之增多。Boesmueller等于2016年報道了286例PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的隨訪結果中,術后并發癥有60例,并發癥發生率為39%,其中螺釘穿出43例,發生率27.9%,缺血壞死25例,發生率16.2%,不愈合20例,發生率13%。肱骨近端骨折復位的難度隨著骨折的復雜程度增加而增加,在骨折復位過程中,恢復內側柱的有效支撐對降低術后并發癥有重要意義。Gardner等于2007年報道重建肱骨近端內側柱支撐的概念,并提出3條復位標準:肱骨干骺端非粉碎性骨折內側應解剖復位;肱骨干內側骨皮質與肱骨頭骨皮質相接觸并“嵌插”;至少有1枚斜向鎖定螺釘置入肱骨頭內下區軟骨下骨,即內側支撐螺釘。另有研究報道,采用植入異體腓骨條來加強內側柱支撐,在鋼板固定的同時用同種異體腓骨植入肱骨近端髓腔,可以使骨折得到復位支撐,也取得滿意療效。


髓內釘:髓內釘也是目前治療肱骨近端骨折常用的固定方式,近年來應用逐年增多,髓內釘也適用于大多數骨折類型,它與鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折的選擇上存在爭議。肱骨近端髓內釘手術入路通常選用肩峰前外側角縱行3~4CM切口,經三角肌前、中束間隙縱向分離三角肌,分離肩峰及三角肌下滑囊顯露肩袖,沿肌腱走行方向縱向劈開岡上肌腱,顯露肱骨頭關節軟骨,在透視引導下確定入釘點。髓內釘可以減少骨折部位軟組織破壞,從而降低肱骨頭壞死的風險,但髓內釘入釘點處需要切開肩袖,處理不當術后會導致肩部殘留疼痛。生物力學研究顯示,髓內釘對肱骨近端復雜骨折具有較好的初始穩定性,髓內釘屬于中心型固定,加之近端鎖釘多角度固定,可有效抵抗彎曲、扭轉等外力,其相對于鎖定鋼板具有更好的內側支撐,其生物力學穩定性優于肱骨近端鎖定鋼板。Rothstock等在尸體骨制作肱骨近端三部分骨折模型,應用普通髓內釘和Multiloc髓內釘固定骨折,生物力學研究顯示在使用Multiloc髓內釘固定肱骨近端骨折組應用釘中釘技術和內側柱支撐螺釘可以更好地對抗外翻和扭轉負荷,降低內固定失效的風險。大多數老年患者肩袖都有不同程度的退變。髓內釘的釘尾可能對岡上肌有一定的磨損,因此手術中注意髓內釘置入深度,降低醫源性肩袖損傷的發生。Lopiz等報道使用直釘比彎釘可以降低髓內釘并發癥發生率,直釘可以最大限度降低肩袖引發的疼痛和功能障礙。微創和中心型固定是髓內固定的優勢,即使部分患者出現不愈合、肱骨頭壞死等并發癥,此類患者仍可保留部分肩關節功能。髓內釘固定失效后可采用肩關節置換翻修手術。筆者認為,如果能掌握髓內釘固定技術和其適應證,髓內釘是治療肱骨近端骨折有效的內固定方式。


半肩關節置換術:著名肩關節大師Neer教授首先對半肩關節置換術治療肱骨近端骨折進行報道,其早期滿意率較高。但隨著半肩關節置換治療肱骨近端骨折應用的增多,其術后療效存在爭議。半肩關節置換術的適應證是肱骨近端復雜骨折,骨折合并脫位,肱骨頭劈裂骨折以及伴有肱骨頭缺血性壞死特征的骨折。半肩關節置換術前應評估患者肩袖損傷情況。半肩關節置換術后功能依賴結節的愈合,結節愈合才能獲得良好的功能,結節吸收或畸形愈合往往功能較差。半肩關節置換常見并發癥為結節不愈合或吸收、異位骨化、假體松動、感染和神經損傷。此外,關節盂可能會受到肱骨頭假體的磨損,這可能導致疼痛和需要行翻修手術。半肩關節置換術后進行翻修需要行反式肩關節置換術。由于半肩關節置換術效果的不確切性,其在臨床上的應用逐漸減少。


反式肩關節置換術:反式肩關節置換術被認為是過去幾十年來肩關節外科中最具影響力的技術革新之一。反式肩關節是將球形關節面置于肩胛盂側,臼杯置于肱骨近端。反式肩關節置換術將盂肱關節的旋轉中心內移并降低,通過增加三角肌張力使更多的三角肌纖維參與肩關節活動,可以不依賴肩袖而最大限度發揮三角肌在肩關節活動中的作用。反肩最主要的適應證是肩袖撕裂相關的關節病,其它還包括巨大肩袖撕裂所致肩關節功能喪失(假性麻痹)、肱骨頭無菌性壞死、類風濕性關節炎、腫瘤切除后肩關節重建、內固定或半肩關節置換術后失敗翻修、老年復雜肱骨近端骨折等。


近年來,反式肩關節置換術越來越多的應用于治療老年復雜肱骨近端骨折。老年骨質疏松患者,肱骨近端骨折后大小結節愈合能力差,反式肩關節置換可以不依賴結節愈合而達到可預期的功能。Klug等對125例老年復雜肱骨近端骨折患者采用反式肩關節置換術或鎖定鋼板切開復位內固定術,將術后并發癥及翻修率進行統計分析,結果顯示反肩置換組術后并發癥發生率22.0%,翻修率5.1%,鎖定鋼板組術后并發癥發生率37.8%,翻修率12.1%。鎖定鋼板組術后并發癥發生率和翻修率明顯高于反肩置換組。因此,筆者建議對于老年復雜肱骨近端骨折患者一期進行反式肩關節置換術。隨著反式肩關節置換術應用的增多和其可靠的療效,其應用正趨于年輕化。


由于反肩置換的工作原理依靠三角肌發揮功能,因此術前必須評估腋神經及三角肌功能,三角肌失神經支配是反式肩關節置換術的禁忌證。盡管有良好的預后,反肩置換術也有其并發癥。反肩置換術的特異性并發癥主要包括肩胛盂切跡形成、關節不穩及脫位、肩峰骨折等,非特異性并發癥包括感染、血腫、神經損傷等。其中最常見的并發癥是肩胛盂切跡形成,通過假體設計及手術技術的改進,將旋轉中心適度外移和下移,可以有效降低肩胛盂切跡形成的發生。


肱骨近端骨折大部分可以采用保守治療,對于移位明顯或復雜骨折多采取手術治療,但手術方式的選擇存在爭議。在內固定手術中,鎖定鋼板和髓內釘各有其特點,仁者見仁智者見智。具體固定方式的選擇需要結合患者個體情況和手術醫生所熟知的手術方式制訂合理的治療方案。在老年復雜肱骨近端骨折治療中,與半肩關節置換和內固定相比,反式肩關節置換術后有可預期的較好的功能,翻修率更低。反式肩關節置換在治療老年復雜肱骨近端骨折中的應用逐漸增多并趨于年輕化。

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